最新通知!事关职工医保门诊共济保障机制改革,明年1月1日起执行

公路美学

日前福建省医疗保障局

福建省卫生健康委员会

福建省药品监督管理局发布

关于进一步做好定点零售药店

纳入门诊统筹管理的通知

支持定点零售药店

开通门诊统筹服务

国家谈判药品“双通道”定点零售药店可直接申请开通门诊统筹服务，其他符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定、且满足以下条件的定点零售药店，支持和鼓励其自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障：

（一）提出申请前3年内在经营活动中没有违法记录、没有被医保经办机构暂停或解除医保协议的情形。

（二）确保营业时间至少有1名执业药师在岗，该执业药师需为医保药师库内有效人员，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

（三）设置独立的医保药品分区，在分区内相对区分集采联采药品、国谈药品、挂网药品，并对所售药品设立明确的医保用药标识。

（四）在医保结算区域配备视频监控和人脸识别设备，对医保结算全过程进行音像记录。

（五）建立完整的药品“进销存”台账，所有经营药品购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统，并定期进行盘点，确保票、账、货一致。

（六）能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》等要求完成接口改造，能够实时更新上传可供医保药品查询服务。

（七）除药品配送业务外，承诺不代理、不转让、不委托第三方及各类平台开展门诊医保药品保障业务。

（八）承诺按不高于福建省医疗保障信息平台药品和医用耗材招标及采购交易子系统（简称：福建药耗招采子系统，下同）的挂网价格销售和按规定结算处方流转医保药品费用。三明市区域内的医保定点零售药店承诺按不高于三明药品联盟采购平台的挂网价格销售和按规定结算处方流转医保药品费用（下同）。

（九）医保统筹地区规定的其他条件。

逐步扩大定点零售药店

门诊统筹的药品范围

先将福建药耗招采子系统挂网的职工医保、居民医保门诊特殊病种的医保目录内药品纳入定点零售药店门诊统筹，待条件具备、医保信息系统进一步完善后再逐步扩大范围。

对于已取消门诊特殊病种、实行门诊统一保障的统筹地区，可参照我省门诊特殊病种药品范围确定零售药店门诊统筹医保药品范围。

以下药品不纳入定点零售药店门诊统筹范围：

（一）麻醉药品和第一类、第二类精神药品；

（二）除胰岛素外，蛋白同化制剂、肽类激素类兴奋剂药品；

（三）特殊使用级抗菌药物；

（四）需采取冷冻保管措施的注射剂；

（五）中药饮片、院内制剂；

（六）法律法规及相关政策规定不应纳入药店管理的药品。

药店门诊统筹处方要求

定点零售药店门诊统筹的处方应当符合以下条件：

（一）为确诊门诊特殊病种患者开具的治疗其特殊病种的医保目录内药品处方、接续处方，不得夹杂其他药品。一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。

（二）处方应当以电子处方形式上传至我省医保电子处方中心，有效期72小时。

（三）电子处方应当注明患者基本信息、慢性疾病名称等，注明处方用药天数。

（四）电子处方应当依托医保机构及医师管理系统自动载明开具处方的医疗机构名称、医保医师姓名及其医保编码、联系电话号码。患者需要纸质处方的，提供的纸质处方内容应与电子处方保持一致，加署医师签名。

（五）定点零售药店驻店执业药师应对流转电子处方进行审核。

药店门诊统筹的医保待遇

参保人员凭定点医疗机构提供的电子处方在定点零售药店购买医保目录内药品所发生的费用，由医保统筹基金按规定支付，享受开具电子处方医疗机构的同等待遇，计入参保人员相应年度支付限额，其起付标准、支付比例和最高支付限额等保持不变。实际发生的药品费用、医保统筹基金支付药品费用（不含“双通道”药品费用），年终纳入开具电子处方医疗机构的基金总额预算清算和相关指标统计范围。

医疗机构及其互联网医院提供流转电子处方按门诊诊查费收费政策执行，参保人员享受相应待遇政策。

流转电子处方未经驻店执业药师审核签字的，不纳入医保报销；定点零售药店未能即时结算电子处方药品医保待遇的，医保不予支付。

定点零售药店应严格执行实名购药，为参保人员提供门诊保障购药服务时，须核对医保结算人员身份，做到人证相符。特殊情况为他人代购药品的应查验本人和被代购人身份证，并扫描上传身份证信息，已建立亲情共济账户的可凭亲情展码代购。

定点零售药店可根据参保人员需要提供药品配送服务，配送服务费用不纳入医保支付范围。

经办规程

（一）定点零售药店申请规程

定点零售药店依以下规程申请纳入门诊统筹服务：医保定点零售药店提出书面申请及承诺书→当地医保经办机构受理之日起5个工作日内完成材料审核→审核通过后通知定点零售药店实施连接医保信息系统接口改造并申领接入医保电子处方中心、药耗招采子系统账号密码→医保经办机构收到申领之日起10个工作日内赋码并组织系统测试和现场核验。

经核验，符合条件的，10个工作日内签订补充协议并由医保经办机构向社会公布；不符合条件的，应在5个工作日内反馈申请药店并一次性告知需补充材料、系统改造要求。

双方签订补充协议的附件材料包括：

1.连接医保电子处方中心、福建药耗招采子系统等接口改造运行测试情况表，医保视频调度系统对接测试表。

2.处方流转药品按不高于福建药耗招采子系统挂网价格、集中带量采购药品中选价格、国家谈判药品价格销售和按规定结算药品费用承诺书；除药品配送业务外，不代理、不转让、不委托第三方及各类平台开展门诊医保药品保障业务承诺书。

3.医保统筹地区规定的其他材料。

（二）医疗机构申请规程

二级及以上公立医疗机构及其互联网医院直接纳入。

其他定点医疗机构依以下规程申请提供定点零售药店门诊统筹服务：定点医疗机构根据相关接口规范要求，完成医疗机构电子处方流转接口改造后，向所在医保经办机构提出申请及相关材料→当地医保经办机构受理→医保经办机构10个工作日内审核材料并现场核验。

符合条件的，由医保经办机构10个工作日予以开通处方流转权限并签订补充协议；

不符合条件的应在5个工作日内反馈申请医疗机构并一次性告知需补充材料、系统改造要求。

双方签订补充协议的附件材料包括：

1.连接医保电子处方中心接口改造运行测试情况表；

2.医保统筹地区规定的其他材料。

（三）就医购药及处方流转规程

患者到实体医院门诊或登陆本省实体医院的互联网医院线上就诊→医生开具处方并经患者同意后上传电子处方到医保电子处方中心→医保电子处方中心将电子处方推送给患者并提供定点零售药店信息→患者选择定点零售药店并出具医保码（或医保卡）→定点零售药店凭医保码（或医保卡）调取处方并由执业药师审核处方、配方和给出用药意见→配药→即时结算药品费用，个人仅支付个人负担费用→交付药品（如患者申请外配的，由定点零售药店指定配送）。

（四）医保基金结算规程

定点零售药店将经执业药师审核签字处方、经患者签字确认的电子药品费用清单→上传省医保待遇结算系统，系统自动生成并返还医保待遇清单→定点零售药店收取个人负担费用。

定点零售药店纳入门诊统筹管理后其与医保经办机构基金结算流程仍按现行办法执行。

定点零售药店通过福建药耗招采子系统采购的药品货款，由定点零售药店与配送企业直接进行结算。



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龙岩市融媒体中心出品

来源：福建省医疗保障局、福建发布





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